平成２３年３月
公益財団法人 柔道整復研修試験財団

１．新規免許申請について

（１）添付書類が用意できない場合でも免許申請手続きが可能です。
朱書きでと記載し「柔道整復師免許申請書」としてください。

• �@国家試験合格証書の写しの添付及び受験番号の記入を省略できます。
• �A戸籍抄（謄）本または本籍地の記載された住民票が入手困難な場合は、その他本籍地がわかる書類 （パスポート、運転免許証（本籍のわかる旧様式）、卒業証書等）または申立書で代用できます。（※）
• �B（欠格事由該当者のみ）判決謄本と領収書は、申立書で代用できます。（※）
  （※）については、事後に正規の書類を提出する必要があります。

（２）国家試験の合否を確認できない場合は電話でお答えします。
（�рO３−３２８０−９７２０）

２．免許証を紛失された方へ

免許証を紛失された方に臨時の証明書を発行いたします。
臨時の証明書の発行を希望される場合は、往復はがきの往信欄の裏面に次の項目を可能な範囲で、 返信欄の表面には受取先の住所、氏名を記入し、下記送付先まで申請してください。（なお、返信欄の裏面には何も記入しないでください。）

１. 登録番号
２. 登録年月日
３. 本籍地（※）
  （日本の国籍を有しない者にあっては、その国籍）
４. 氏名（※）
５. 生年月日（※）
６. 性別（※）
７. 試験合格年月
  （都道府県知事免許の場合は、試験合格年月と都道府県名）
８. 現住所（※）
９. 電話番号（※）
１０. 被災時住所（※）

（注１）※印は必ず記入すること。
（注２）登録番号等が不明な場合は記入を要しない。

送付先：〒１０８−００７４
東京都港区高輪３−２５−３３ 長田ビル４階
公益財団法人 柔道整復研修試験財団
登録担当

３．対象者

･岩手県、宮城県、福島県にお住まいの方
･岩手県・宮城県、福島県に本籍地または住民登録があり、他の都道府県にお住まいの方

詳しくは、公益財団法人 柔道整復研修試験財団までお問い合わせください。

公益財団法人 柔道整復研修試験財団　登録担当
〒１０８−００７４　東京都港区高輪３−２５−３３　長田ビル４階
TEL ０３−３２８０−９７２０　FAX ０３−３２８０−９７２１
E-Mail tourokuzaijusei@if-n.ne.jp